Tretman opsesivno-kompulzivnog poremećaja

Kao što sam naziv ukazuje, osnovna odlika opsesivno-kompulsivnog poremećaja (OKP-a) jeste postojanje opsesija i kompulzija.

Opsesije se definišu kao ponavljajuće i uporne misli, porivi ili mentalne slike koje osoba doživljava kao neželjene i nametljive, a koje izazivaju izraženu anksioznost, uznemirenost, nelagodu, gađenje ili druge neprijatne emocije, poput stida ili krivice. Termin opsesija svoje poreklo ima u latinskoj reči obsidere što znači okupirati. Kao da je um osobe u određenim situacijama pod opsadom neželjenog uljeza.

Kompulzije ili rituali predstavljaju ponavljajuća ponašanja (nešto spolja vidljivo – pranje ruku, proveravanje brave, šporeta, pegle itd.) ili mentalne radnje (spolja nevidljivo – brojanje, mantre, itd.) koje se izvode kao odgovor na opsesiju, a sa ciljem da se spreči neka zamišljena katastrofa, umanji anksioznost ili nelagodnost, neutrališe ili „razoruža“ opsesivna misao, ili postigne osećaj unutrašnje sigurnosti (takozvani „just right“ osećaj).

(Photo by KATRIN BOLOVTSOVA on pexels)

Osnovni mehanizam OKP-a

Ključ za razumevanje i pružanje pomoći osobama sa OKP-om jeste sposobnost da se razume šta pojačava njihovu uznemirenost, a šta je ublažava. Psihoterapeut bi trebalo da ume to da prepozna, ali i da, što je još bitnije, nauči klijenta da sam može da prepozna i razume mehanizam sopstvenog OKP-a.

Rituali mogu da budu zapanjujuće složeni, sa naizgled beskonačnim i nelogičnim pokretima ili mislima koje „neutrališu“ ili umiruju. S tim u vezi, zaista je razumljivo što mnoge osobe sa OKP-om imaju osećaj zbunjenosti i beznadežnosti. Ipak, postoji jedno jednostavno pravilo koje pomaže da se ponašanja u okviru OKP-a razumeju: sve opsesije pojačavaju anksioznost (ili druge neprijatne emocije); sve kompulzije je smanjuju – ali samo privremeno.

Mehanizam je, dakle, sledeći. Osoba doživi neku opsesiju – u vidu misli, poriva ili mentalne slike. Nad time da li će i kada da se javi neka opsesija osoba nema kontrolu (to je nešto što se desi samo od sebe). Pojava opsesije je od strane osobe procenjena kao negativna i neželjena, kao nešto što ne sme da postoji i čega se mora što pre otarasiti. Takva procena određene misli, slike ili poriva (nečega što je u suštini benigno) dovodi do uznemirenja. Da bi se umirila, odagnala „loše“ misli ili neutralisala zamišljenu opasnost, osoba upražnjava kompulsivne radnje. One, na kratko, dovedu do olakšanja, ali se onda „začarani“ krug ponavlja.

(Photo by cottonbro studio on pexels)

Vrste tretmana OKP-a

1. Terapija izlaganjem i prevencijom odgovora

 Zlatni standard za tretman OKP-a jeste terapija izlaganjem i prevencijom odgovora (na engleskom Exposure and Response prevention Therapy – ERP). ERP je deo šire Kognitivno-bihejvioralne terapije.

Setimo se „začaranog“ kruga OKP-a. Opsesija – anskioznost – kompulzija – smanjenje anksioznosti – opsesija… Uznemirenost raste, pa opada, i tako u krug. Osoba ima utisak da mora da obavi kompulsivnu radnju svaki put kad se opsesija javi, kako bi se što pre umirila.

Suština ERP-a je jednostavna, iako nije laka: osoba se postepeno izlaže situacijama koje su u vezi sa opsesivnim mislima, ali bez upražnjavanja kompulzija (rituala) koje obično koristi da bi umanjila anksioznost. Dakle, nephodno je da se svesno suzdrži od kompulsivnih radnji dok oseća anksioznost podstaknutu opsesijama. Anksioznost, ako se pusti da bude, ne traje večno – u nekom trenutku počne da opada sama od sebe. Prilikom toga, mozak uči da nije neophodno da koristi rituale da bi se umirio – i da opsesije ne znače opasnost (one su benigni fenomeni).

Na primer, osoba koja ima opsesivne misli o kontaminaciji i koja kompulsivno pere ruke i po 50 puta zaredom, može u okviru ERP-a da, sa  svojim terapeutom, napravi plan da dotakne kvaku i ne opere ruke nakon toga.

(Photo by George Becker on pexels)

U početku, ovo izaziva snažnu nelagodu, anksioznost, pa čak i paniku. Ali kako vreme prolazi, i kako se kompulzija (pranje ruku) izostavlja, anksioznost počinje prirodno i spontano da opada. Na taj način se osoba oslobađa potrebe da koristi pranje ruku kao način da se umiri i uviđa polako da se ništa opasno nije desilo nakon doticanja kvake. Ukoliko dosledno bude praktikovala ovu vrstu izlaganja, doticanje kvake, za tu osobu, bi trebalo da prestane da bude povod za anksioznost.

Ključ uspeha u ERP-u je ponavljanje i postepeno povećavanje težine izlaganja, u skladu sa ritmom i spremnošću osobe. Terapijski odnos (odnos između terapeuta i klijenta) ovde igra veliku ulogu – osoba ne ide kroz to sama, već uz podršku terapeuta koji zna da postavi tempo, pruži sigurnost i prati napredak.

Važno je razumeti da ERP nema za cilj da ukloni opsesije – već da promeni odnos prema njima, tj. procenu njih. Kada se misli, porivi ili mentalne slike više ne doživljavaju kao opasne ili istinite, njihov uticaj slabi, pa i potreba za kompulzijom bledi.

ERP zahteva hrabrost, posvećenost i strpljenje, ali daje trajne rezultate. Za mnoge ljude sa OKP-om, to je prvi put da dobiju osećaj slobode i kontrole nad svojim životom – ne zato što su „ukrotili“ um, već zato što su naučili da ga ne slušaju slepo.

2. Kognitivna terapija i REBT (Racionalno-emotivno bihejvioralna terapija)

Već smo pomenuli da je ERP deo šireg pravca Kognitivno-bihejvioralnih terapija (KBT), gde spadaju i Kognitivna terapija (KT) i REBT, tako da će ovo donekle da bude nastavak i dopuna prethodnog poglavlja. Na samim seansama sa psihoteraputom, elementi svih ovih terapija se uglavnom koriste paralelno.

1. Kognitivna terapija

Dok ERP pomaže osobi da se ponaša drugačije u odnosu na svoje opsesije, kognitivna terapija ulazi detaljnije u način na koji osoba razmišlja o svojim mislima, ali i o sebi.

Jedna od osnovnih ideja jeste da nije samo postojanje opsesivne misli ono što uznemirava, već način na koji su procenjene. Kod osoba sa OKP-om, opsesivne misli se doživljavaju kao opasne, značajne ili moralno pogrešne. Upravo takva procena pokreće anksioznost i kompulsivno ponašanje.

Na primer, osoba može imati misao: „Šta ako bacim bebu preko terase?“. Umesto da ovu misao proceni kao nasumičnu i bezopasnu (jednu od hiljadu drugih misli), ona može pomisliti: „Samo monstrum bi to pomislio. Nešto nije u redu sa mnom. Opasna sam po svoje dete.“

(Photo by SHVETS production on pexels)

Kognitivna terapija pomaže osobi da prepozna ovu grešku u proceni i postavi drugačiji okvir: „Misao nije isto što i namera. Ljudi svakodnevno imaju nasumične, čudne i čak zastrašujuće misli. To je normalno. Ono što određuje ko sam, jeste kako postupam, a ne šta mi padne na pamet.“

U okviru terapije, klijent uči da:

• Prepoznaje „greške u razmišljanju“ (npr. preuveličavanje značaja misli, preuzimanje preterane odgovornosti)
• Razvija kritički odnos prema svojim zaključcima
• Istražuje alternativne i realističnije zaključke i procene
• Razvija toleranciju na nesigurnost i neizvesnost (jedan od ključnih izazova u OKP-u)
• Postepeno gradi samopouzdanje u svoju sposobnost da izdrži nelagodu bez kompulzija.

Kao i u ERP, cilj nije da se „izbrišu“ opsesivne misli, već da se one drugačije procenjuju. Na primer, „Mogu da imam ovu misao i da ne radim ništa povodom nje – i biću dobro.“

2. REBT

Dok klasična kognitivna terapija pomaže osobi da preispita način na koji procenjuje opsesivne misli, REBT ide korak dalje do dubokih, filozofskih uverenja koja oblikuju naš doživljaj sebe, drugih ljudi i sveta.

REBT pretpostavlja da emocionalna patnja ne proističe direktno iz događaja ili opsesivnih misli, već iz rigidnih i apsolutističkih uverenja koja imamo o tim mislima i događajima. Kod osoba sa OKP-om, ta uverenja su često formulisana kroz stroga „moram“ i „ne smem“ pravila.

Na primer, „Moram imati savršenu kontrolu nad svojim mislima“, „Ne smem nikada da pogrešim, jer to znači da sam loš“, „Ako ne uradim ritual, nešto strašno će se desiti – i to će biti moja krivica“, „Ne mogu da podnesem neizvesnost – moram 100% da budem siguran da je sve u redu.“

U REBT-u, terapeut zajedno sa klijentom razotkriva ova nepomažuća uverenja i postavlja pitanja koja ih izazivaju: Da li je zaista tačno da moraš da imaš potpunu kontrolu? Gde je dokaz za to? Šta ako i nisi savršen? Možeš li preživeti tu nelagodu bez katastrofe?

Cilj nije samo logički pobiti uverenje, već filozofski ga zameniti novim – fleksibilnijim i realističnijim. Na primer: „Voleo bih da imam kontrolu nad mislima, ali nije realno da to uvek postignem. To ne znači da sam opasan/loš.“ „Pogrešivost me ne čini lošim čovekom, već ljudskim bićem.“ „Mogu da tolerišem neizvesnost i da nastavim sa životom, čak i ako osećam anksioznost.“

(Photo by Google DeepMind on pexels)

Promena uverenja ne treba da bude samo intelektualna, već da se oseti i „u stomaku“. To je onda kada nije samo da znamo da su ove izjave istinite, već duboko verujemo u njih. Ova promena uverenja ima duboki efekat. Anksioznost postaje podnošljiva, kompulzije manje neophodne, a sam odnos prema sebi biva topliji i humaniji.

Još jedna važna karakteristika REBT-a je njegovo aktivno učenje bezuslovnog prihvatanja sebe. To se odnosi na stav prema sebi koji izostavlja procenjivanje sebe u celini na osnovu nekog svog dela. To što neko ima „lošu“ misao ne znači da je loš. Osobe sa OKP-om često imaju visoku moralnu osetljivost i sklonost ka samookrivljavanju. REBT im pomaže da razviju unutrašnju filozofiju u kojoj su vredni i voljeni i kada ne ispunjavaju sopstvene (nemoguće) standarde.

Zato REBT nije samo tehnika. To je poziv na život sa više fleksibilnost, tolerancije i unutrašnje slobode – filozofska rekonstrukcija života. U kombinaciji sa ERP-om, daje snažan okvir koji klijentima ne pomaže samo da se manje boje misli, već da u potpunosti prihvate sebe sa svim postojećim mislima.

Izvori:

1. Jan Van Niekerk – A Clinician’s Guide to Treating OCD_The Moszt Effective CBT Approaches for Obsessive-Compulsive Disorder-New Harbinger Publications (2018)
2. Martin N. Seif, Sally Winston – What Every Therapist Needs to Know About Anxiety Disorders_Key Concepts, Insights, and Interventions-Routledge (2014)
3. Naslovna fotografija: Timur Weber on pexels